承包单位：四公司 工程名称： 工程 表 号：006
监理单位：道桥监理公司 编 号：001 批准文号：市政局（99）
质监字165号
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致（监理工程师）
根据合同要求，作业完成__________________________________________施工放样工作，清单如下，请予查验。
承包单位：建筑工程有限公司 日期：2013年4月3日
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桩号或位置
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工程或部位名称
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放 样 内 容
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备 注
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附件：测量及放样资料
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测量工程师意见：
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监理工程师意见：
监理工程师： 日 期：2013年 月 日
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