沥青抗剥剂、桥面防水剂、纤维等材料留样单
沥青抗剥剂、桥面防水剂、纤维等材料留样单（样品编号 ）
标段 施工单位 日期
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生产单位 |
材料名称及型号 |
质保书编号 |
样品的重量 |
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供货商代表 （签名） |
施工单位 取样人员（签名） |
监理单位人员 （签名） |
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