一、主要参建单位

项目法人

设计单位

监理单位

施工单位

二、安全度汛措施落实情况

检查内容

检查事项

责任单位

存在问题

1.度汛组织机构

①度汛组织机构是否建立：         是□ 否□

②度汛责任是否明确：             是□ 否□

③安全度汛目标责任书是否签订：  是□ 否□

项目法人

2.度汛方案

①是否组织编制度汛方案：       是□ 否□

②是否组织开展度汛方案论证：   是□ 否□

③度汛方案是否报备：          是□ 否□

项目法人

④是否明确度汛标准：          是□ 否□

⑤是否明确度汛形象要求：      是□ 否□

设计单位

⑥是否制定度汛措施：          是□ 否□

施工单位

⑦是否审核度汛措施：        是□ 否□

监理单位

3.制度建设

①是否建立度汛（防汛）制度：   是□ 否□

各参建单位

4.超标准洪水

应急预案及演练

①是否编制超标准洪水应急预案： 是□ 否□

②是否组织开展应急预案论证：  是□ 否□

③是否组织开展应急预案演练：     是□ 否□

项目法人

④是否参与应急预案演练：         是□ 否□

各参建单位

5.度汛检查

①是否组织度汛专项检查：      是□ 否□

项目法人

②是否参与度汛专项检查：      是□ 否□

各参建单位

③是否组织度汛自查：         是□ 否□

施工单位

④检查发现的隐患是否闭环管理： 是□ 否□

各参建单位

6.防汛值守

①是否按要求安排防汛值班：    是□ 否□

各参建单位

7.水情预报及通讯

①是否能及时获取水雨情信息：  是□ 否□

项目法人

②是否及时获取暴雨、洪水、山洪、地质等

预警信息：                      是□ 否□

项目法人

③是否具备良好的通讯设施：    是□ 否□

各参建单位

8.防汛抢险队伍和物资

①是否组建防汛抢险队伍：      是□ 否□

②是否配备防汛物资及设备：    是□ 否□

③物资保管是否妥当：          是□ 否□

施工单位

9.系统信息填报

①是否及时准确填报安全度汛信息：是□ 否□

②是否及时更新安全度汛信息：   是□ 否□

项目法人

三、工程现场安全度汛情况（详见表2~表5）

四、检查中发现的其他问题：

项目法人负责人签名：

检查组组长签名：

检查内容

检查事项

存在问题

1.度汛形象面貌

①工程高程是否满足设计要求：     是□ 否□

②是否满足泄洪要求：             是□ 否□

③进度不符合度汛要求时是否

有应急措施：                     是□ 否□

2.施工围堰

①是否制定专项方案：             是□ 否□

②是否经验收合格：               是□ 否□

③是否按设计要求设置监测设施：   是□ 否□

3.导流设施

①是否通过导（截）流验收：       是□ 否□

②导流洞是否存在堵塞：           是□ 否□

③导流明渠是否存在堵塞：         是□ 否□

④下游河道排洪能力是否满足要求： 是□ 否□

⑤下游河道是否存在行洪阻碍物：   是□ 否□

4.深基坑

①是否制定专项方案：             是□ 否□

②是否按方案实施并验收合格：     是□ 否□

③周边是否存在违规堆载：         是□ 否□

④是否针对管涌隐患采取措施：     是□ 否□

5.高边坡

①是否制定专项方案：             是□ 否□

②是否按方案实施并验收合格：     是□ 否□

③是否存在碎石浮渣：             是□ 否□

④是否设置截、排水设施：         是□ 否□

6.堆（弃）渣场

①是否按规定堆渣：               是□ 否□

②是否按规定设置挡渣建筑物：     是□ 否□

③周边是否设置防洪（排水）设施： 是□ 否□

7.隧洞口

①截、排水沟是否通畅：           是□ 否□

②洞脸是否存在碎石浮渣：         是□ 否□

③是否存在崩塌滑坡隐患：         是□ 否□

④洞口是否设置挡、排水设施：     是□ 否□

8.脚手架及模板支撑

①是否经验收合格：               是□ 否□

②是否阻碍行洪：                 是□ 否□

9.起重设备

①是否通过检验与验收：           是□ 否□

②是否设置防风加固措施：         是□ 否□

10.防汛道路

①是否通畅：                     是□ 否□

11.办公区与生活区

①板房是否设置防风缆：           是□ 否□

②是否设置防雷接地：             是□ 否□

③周边是否存在山洪、地质灾害点： 是□ 否□

④是否设置挡、排水设施：         是□ 否□

⑤是否开展洪涝地质灾害评估：     是□ 否□

⑥是否存在洪涝地质灾害风险：     是□ 否□

⑦是否落实转移路线及安置点：     是□ 否□

12.施工用电

①是否配备备用电源：             是□ 否□

②是否按规定接零、接地：         是□ 否□

③配电箱是否设置防雨设施：       是□ 否□

④电线是否按规范敷设：           是□ 否□

13.库区岸坡

①库区是否存在地质灾害点：       是□ 否□

②存在地质灾害点是否采取防治措施： 是□ 否□

③是否存在阻碍行洪的漂浮物：     是□ 否□

14.其他

项目法人负责人签名：

检查组组长签名：

检查内容

检查事项

存在问题

1.度汛形象面貌

①形象面貌是否满足度汛标准：       是□ 否□    

②不符合度汛标准时是否有应急措施： 是□ 否□

2.施工围堰

①是否制定专项方案：               是□ 否□

②是否经验收合格：                 是□ 否□

③是否按设计要求设置监测设施：     是□ 否□

3.未加固老堤（海塘）

①是否符合度汛标准：               是□ 否□

②不符合度汛标准是否有应急措施：     是□ 否□

4.沿线涵闸

①是否能够正常使用：               是□ 否□

②涵闸与堤防结合部回填高程

是否符合度汛要求                     是□ 否□

5.水上作业

①船只是否配备救生设施：           是□ 否□

②是否设置船只避风港：             是□ 否□

6.防汛道路

①是否通畅：                       是□ 否□

7.办公区与生活区

①板房是否设置防风缆：             是□ 否□

②是否设置防雷接地：               是□ 否□

③周边是否存在山洪、地质灾害点：   是□ 否□

④是否设置挡、排水设施：           是□ 否□

⑤是否开展洪涝地质灾害评估：       是□ 否□

⑥是否存在洪涝地质灾害风险：       是□ 否□

⑦是否落实转移路线及安置点：       是□ 否□

8.施工用电

①是否配备备用电源：               是□ 否□

②是否按规定接零、接地：           是□ 否□

③配电箱是否设置防雨设施：         是□ 否□

④电线是否按规范敷设：             是□ 否□

9.其他

项目法人负责人签名：

检查组组长签名：

检查内容

检查事项

存在问题

1.度汛形象面貌

①形象面貌是否满足度汛标准：       是□ 否□

②不符合度汛标准时是否有应急措施： 是□ 否□

2.施工围堰

①是否制定专项方案：               是□ 否□

②是否经验收合格：                 是□ 否□

③是否按设计要求设置监测设施：     是□ 否□

3.导流设施

①是否通过导（截）流验收：         是□ 否□

②是否存在堵塞：                   是□ 否□

4.深基坑

①是否制定专项方案：               是□ 否□

②是否按方案实施并验收合格：       是□ 否□

③周边是否存在违规堆载：           是□ 否□

④是否针对管涌隐患采取措施：       是□ 否□

5.脚手架及模板支撑

①是否经验收合格：                 是□ 否□

②是否阻碍行洪：                   是□ 否□

6.起重设备

①是否通过检验与验收：             是□ 否□

②是否设置防风加固措施：           是□ 否□

7.防汛道路

①是否通畅：                       是□ 否□

8.办公区与生活区

①板房是否设置防风缆：             是□ 否□

②是否设置防雷接地：               是□ 否□

③周边是否存在山洪、地质灾害点：   是□ 否□

④是否设置挡、排水设施：           是□ 否□

⑤是否开展洪涝地质灾害评估：       是□ 否□

⑥是否存在洪涝地质灾害风险：       是□ 否□

⑦是否落实转移路线及安置点：       是□ 否□

9.施工用电

①是否配备备用电源：               是□ 否□

②是否按规定接零、接地：           是□ 否□

③配电箱是否设置防雨设施：         是□ 否□

④电线是否按规范敷设：             是□ 否□

10.其他

项目法人负责人签名：

检查组组长签名：

检查内容

检查事项

存在问题

1.隧洞口

①截、排水沟是否通畅：            是□ 否□

②洞脸是否存在碎石浮渣：          是□ 否□

③是否存在崩塌滑坡隐患：          是□ 否□

④洞口是否设置挡、排水设施：      是□ 否□

2.施工围堰

①是否制定专项方案：              是□ 否□

②是否经验收合格：                是□ 否□

③是否按设计要求设置监测设施：    是□ 否□

3.堆（弃）渣场

①是否按规定堆渣：                是□ 否□

②是否按规定设置拦挡建筑物：      是□ 否□

③周边是否设置防洪（排水）设施：  是□ 否□

4.深基坑

①是否制定专项方案：              是□ 否□

②是否按方案实施并验收合格：      是□ 否□

③周边是否存在违规堆载：          是□ 否□

5.工作井

①周围是否设置挡、排水设施：      是□ 否□

②内部上下通道是否通畅：          是□ 否□

6.脚手架及模板支撑

①是否经验收合格：                是□ 否□

②是否阻碍行洪：                  是□ 否□

7.防汛道路

①是否通畅：                      是□ 否□

8.办公区与生活区

①板房是否设置防风缆：            是□ 否□

②是否设置防雷接地：              是□ 否□

③周边是否存在山洪、地质灾害点：  是□ 否□

④是否设置挡、排水设施：          是□ 否□

⑤是否开展洪涝地质灾害评估：      是□ 否□

⑥是否存在洪涝地质灾害风险：      是□ 否□

⑦是否落实转移路线及安置点：      是□ 否□

9.施工用电

①是否配备备用电源：              是□ 否□

②是否按规定接零、接地：          是□ 否□

③配电箱是否设置防雨设施：        是□ 否□

④电线是否按规范敷设：            是□ 否□

10.与河道交叉部位

①是否阻碍河道行洪：              是□ 否□

11.其他

项目法人负责人签名：

检查组组长签名：